Mestská časť Košice Košická Nová Ves
Mliečna 1
040 14  Košice

Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu

Meno: 		Priezvisko:		
Rodné číslo:		Štátna príslušnosť:	Slovenská republika	
Adresa trvalého pobytu:		
	(názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice, súpisné a orientačné číslo)	
žiadam
podľa § 46 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov o vydanie hlasovacieho preukazu pre hlasovanie v referende v roku 2023.

1.	Hlasovací preukaz zašlite na adresu1) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Na jeho prevzatie splnomocňujem1):
Meno:		Priezvisko:		
Číslo občianskeho preukazu:		
		
V ......................... dňa:........................                                                                  
vlastnoručný podpis žiadateľa

_________________________________________
1) Hodiace sa zakrúžkovať a vyplniť iba jednu možnosť